횡격막 탈장/ 기흉

창상성 횡격막 탈장

손상의 결과 신체의 다양한 부위에 탈장이 일어날 수 있고 횡격막 탈장이 가장 흔하다. 횡격막 탈장 환자에서 흔히 발생할 수 있는 합병증으로는 다발성 창상, 허혈성 심근염, 늑골 골절, 동요흉 등이 있다. 횡격막 탈장은 선천적일 수도 있지만 복부 둔상에 의한 이차적 발생이 일반적이며 보통 교통사고에 의한다. 개에서 가장 흔히 찢기는 부위는 횡격막의 복측과 외측이다. 고양이에서는 배측 탈장이 일반적이다.

진단

병력-급성의 경우, 손상의 병력이 있다. 가장 일반적인 증상은 호흡곤란이다. 운동 내성과 구토, 눕기 어려워하는 모습을 보인다. 그러나 만성의 경우, 최근의 손상에 대한 병력은 없다. 횡격막 탈장은 교통사고에 의한 흉부 방사선 검사에서 간과되기 쉽다. 보호자는 체중 감소, 황달, 구토, 설사나 호흡곤란을 관찰할 수 있다.

신체검사-환자는 호기성 호흡곤란, 빈맥, 복식 호흡을 보인다. 복부는 쑥 들어가 있고 촉진 시 비어 있는 느낌이다. 환기는 앉거나 팔꿈치를 내전 시키거나 목을 뻗고 서 있는다. 이는 급성 창상에 의한 허혈성 쇽의 증상이고 쇠약, 황달 등 몸상태가 좋지 않다. 흉부 청진할 때 복부 장기로 인해 심음은 둔탁한 음을 나타내고 복측에서 감소된 폐음이 청진된다. 흉부에서 복명음이 청진된다.

흉부 방사선-횡격막 연결이 소실된다. 흉막 삼출액이 나타나거나 흉수가 보일 수 있고 장의 음영이 흉강에서 관찰된다. 늑골 골절과 폐좌상이 있다. 위장관계 조영촬영이나 양성 복막 조영술이 유용하다.

흉부 초음파-흉부 삼출물은 복부 장기가 흉부에 있을 가능성을 증가시킨다.

감별진단

폐좌상, 흉부 삼출물(흉혈, 농혈, 유미흉) 폐혈전, 급성 호흡장애 증후군

예후는 지켜봐야 하는 것부터 절망적인 것까지 다양하다. 합병증으로는 허혈성 쇽, 부정맥, 유착, 창자 꼬임이나 폐색, 만성 간질환 등이 있다.

처치

횡격막 탈장 교정술은 응급치료 대상이 아니다. 응급 수술은 좌측 횡격막으로 위가 탈장되어 폐를 압박하여 저환기로 생명을 위협하는 환자의 장이 꼬인 경우에만 실시한다.

보호자에게 진단, 예후, 치료비용에 대하여 알린다.

산소를 공급한다.

허혈성 쇽의 처치를 위해 IV 장착과 수액 처치를 한다.

정맥 내로 항생제를 투여한다.

환자에게 골절 수술이 필요하다면 탈장 교정술부터 실시하고 적절한 환기를 시킨다.

환자가 안정된다면 마취를 하고 수술을 실시한다.

마취 유도와 삽관은 빠르고 부드럽게 되어야 한다. 환자에게 미리 산소를 공급해야 한다. 환자가 심혈관계적으로 안정되면 thiopental, propofol으로 마취를 유도한다. 삽관하자마자 양압 호흡기를 실행한다. 수술대를 경사지게 하여 뒤쪽 1/4은 낮추고 머리 쪽은 높게 한다. 탈장이 만성이라면 수술 전에 코티코스테로이드제와 항생제를 투여한다.

수술방법

교정은 빨리 실시되어야 한다. 대부분의 횡격막 허니아에서 복측 정중 절개가 지시되지만 수술 준비는 외측까지 연장하여 흉관을 장착할 수 있게 한다. 횡격막의 결손부를 복부 장기 환납을 위해서 확장해야 한다면 절개를 접근이 쉬운 쪽으로 하여 닫기 쉽게 한다. 만성 탈장은 조심스럽게 유착을 분리한다. 탈장된 복부 장기를 조심히 당겨서 환납하고 간과 비장은 꼬이게 되며 충혈되기 쉽고 부서지기 쉽고, 쉽게 파열되기 때문에 특히 주의한다. 정상적인 해부학적 구조로의 교정은 필수적이다. 창상이 복잡하다면 임시로 고정 봉합이 필요하다. 식염수로 적신 스펀지로 복부 장기를 덮는다. 무기폐에 대한 검사를 한다. 관찰된다면 폐엽을 팽창시키지 않는다. 횡격막의 찢어진 부분을 제거, 절제하지 않는다. 탈장 교정술을 2~0나 0 polypropylene이나 PDS로 가장 접근이 힘든 곳에서 봉합을 시작하여 쉬운 쪽으로 나아간다. 조직을 넓게 포함되도록 봉합하고 결찰은 너무 세게 하지 않는다. 후대 정맥 손상을 피한다. 결손이 늑간궁 근처라면, 봉합할 때 늑골을 연부 조직에 포함시킨다. 무기폐의 증거가 있다면 폐를 다시 팽창시키지 않는다. 마지막 한두 개의 봉합이 남았을 때 폐에 공기를 넣어 부풀려서 흉강 내에 음압을 만들어준다. 무기폐의 증거가 있다면 흉강 튜브를 장착하여 흉강 내 음압을 유지하도록 한다. 바늘 흡인과 흉강 튜브로 흉부에 남아 있는 공기를 제거한다. 모든 복부 장기의 활력을 검사하고 모든 복부 장기의 정상적인 해부학적 위치로 환납한다. 일반적인 방법으로 복강 봉합을 백선에서 하고, 복강에 남아 있는 공기를 없애기 위해 한두 번의 봉합을 남겨놓고 천천히 복부 양쪽을 누른다.

흉강 삼출물, 폐엽 허탈, 흉강 튜브 위치 확인 및 기흉의 여부 등을 확인하기 위하여 마취 회복 전에 흉부 방사선 촬영을 한다.

환자가 마취에서 깨어날 때까지 산소를 공급한다.

폐수종을 검사하고 적절히 처치한다.

기흉

진단

병력-창상이 있었거나 없었을 수도 있다. 보호자는 갑작스러운 호흡곤란이나 안절부절, 우울이나 청색증 등을 관찰할 수 있다.

신체검사-호흡곤란, 개구 호흡, 둔탁한 흉부 청진, 염발음, 청색증, 감소된 폐음, 둔탁한 심음과 흉부 타진 시에 고명음

흉부 방사선-안정이 되면 외측상과 복배측이나 배복측상을 촬영한다.

예후

예후는 지켜봐야 한다.

처치

응급 상황: 환자가 긴장성 기흉이면 열린 18G 바늘로 즉시 흉부를 천자하여 개방성 기흉을 만든다. 개방성 기흉에 맞게 치료한다. 산소 투여방법: 산소방, 비강 카테터, 엘리자베스 칼라 후드, 마스크, 기관튜브

보호자에게 진단, 예후, 치료비용에 대하여 알린다.

환자를 입원시켜 관찰하고 휴식을 시킨다.

흉강에 공기가 많지 않으면 환자는 호흡곤란이 없고 흉강천자가 필요 없다. 그러나 변화를 면밀히 관찰해야 한다.

양측 흉강천자를 하고 가능하면 흉관을 장착을 한다. 무균적으로 실시한다. 2번 정도의 흉강천자를 실시한 후에 호흡곤란의 정도에 따라, 흉강에서 제거되는 공기의 양에 따라서 필요하다고 판단되면 흉관을 장착한다.

폐쇄 포대법을 적용한다. 고양이는 비닐랩으로 흉부를 싼다. 고양이들은 부거운 붕대보다 이를 더 잘 견딘다.

스트레스를 최대로 낮춰준다.

IV 카테터를 장착하고 PCV와 TP를 측정한다.

기흉의 원인을 치료한다. 쇽 상태이면 IV 수액을 투여한다. 스테로이드를 투여한다.

광범위 항생제를 투여한다.

안정이 되면 외측, 복배측이나 배복측상으로 흉부 방사선 촬영한다.

매우 드물지만 공기의 누출을 차단할 수 없는 경우에는 탐색적 흉부 절개를 실시한다.