당뇨성 케톤산증

 

진단

병력-환자는 이전에 당뇨로 진단되었을 것이다. 보호자는 다음/다뇨, 체중 손실, 구토, 설사, 무기력, 기력 부진, 식욕감퇴, 식탐의 증상을 관찰할 수 있다.

신체검사-당뇨성 케톤산증을 가진 환자는 쇠약해지고 탈수되는 증상에서부터 비만과 아무 증상이 없는 것에서까지 다양하다. 환자는 호흡시 아세톤 냄새(신냄새)를 낼 수 있고 혼수상태일 수도 있다. 환자는 탈수, 백내장, 간종대를 보일 수도 있다. 간염, 지방간, 췌장염, 만성 신부전의 증상을 평가해야 한다.

 

치료법으로 수액 요법이 필요하다.

 

실험실 평가

요 분석에서 뇨당, 케톤뇨, 농성뇨, 그리고 뇨비중이 1.0301.030 이상 일 수 있다. 베타-hydroxybutyrate는 소변검사에서 감지할 수 없으나 acetonacetate로 전환했을 수 있으므로 소변시료에 여러 방울의 과산화수소를 떨어뜨리면 감지할 수 있다.

뇨 배양과 감수성 검사는 무균적인 방광 천자를 통해 얻은 시료로 실시한다.

 

혈청화학검사

고혈당(300 mg/dl 이상)

BUN과 Creatinine의 증가

간 효소와 전체 빌리루빈의 증가

저나트륨혈증

저인산 혈증

저마그네슘 혈증

저칼륨 혈증, 정상 칼륨 혈증, 혹은 고칼륨 혈증

혈장 삼투압의 증가

이온 갭의 증가

TP의 증가

지방혈증

amylase와 lipase의 증가

CBC는 탈수, 백혈구 증다증, 빈혈, Heinz body 빈혈을 보인다.

혈액가스 분석은 대사성 산증을 나타낸다.

복부 및 흉부 방사선-자궁 축농증, 종양, 심장병과 같은 질병상태를 알 수 있다.

ECG-저칼륨 혈증과 고칼륨 혈증에 대한 심장의 반응을 감시하는데 도움이 된다.

저 칼륨 혈증은 심실부정맥과 심실위부정맥을 일으키고, T파의 높이가 억압되고, Q-T간격이 연장되며 S-T부분이 억압된다.

고 칼륨 혈증은 심정지, 심장 쇽, 서맥, 심실부정맥, 갑작스러운 T파, P파의 낮아짐, P-R간격의 연장, QRS간격의 연장, R파의 감소를 유발한다.

 

예후

예후는 지켜봐야 한다. 환자의 사망률은 30-40%이다. 환자가 췌장염, 패혈증, 부신피질 기능항진증과 같은 심각한 질병을 함께 가지는 환자의 예후는 지켜봐야 한다.

 

치료

보호자에게 진단, 예후, 치료비용에 대하여 알린다.

환자를 입원시켜 혈액과 요당을 반복하여 감시한다.

인슐린은 처음 수액을 주고 2-4h 후에 투여한다. 혈관 내 수액은 0.9% NaCl, PlasmaLyte 148 또는 Normosol-R을 40-60ml/kg/hr의 속도로 탈수가 교정될 때까지 실시하며 이후 소실과 유지를 위해 유지 속도의 1.5-2배의 속도로 지속하여 투여한다.

감염을 찾고 치료한다. 비뇨생식기계의 감염이 일반적이다.

환자가 구토를 하거나 췌장염이라면 적어도 48-72시간 동안 때에 따라 일주일까지 음식을 제한한다.

혈청의 amylase와 lipase 수치를 매 24-48시간마다 반복하여 검사한다.

환자가 구토를 멈춘 지 12-24시간 동안 혈청 amylase와 lipase 수치가 정상으로 돌아오거나 정상범위 근처에 도달할 때까지는 음식을 주지 말아야 한다.

Cephalosporin과 같은 광범위 항생제를 투여한다.

혈청 칼륨 농도에 따라 필요하다면 칼륨을 공급한다.

혈청 인 수치를 모니터링한다. 용혈빈혈과 신경근육의 약화는 혈청 인이 낮아진 결과이다. 이로 인하여 부적절한 ATP와 2,3-DPG의 생산과 적혈구의 변형과 용혈이 일어난다.

산증 상태라면 NaHCO3을 투여한다.

탈수 교정 후, 혈당 수치를 재평가한다.

환자가 산소공급을 받고 있다면 혈당 수치는 증가한 산소분압 때문에 낮게 나타날 수 있다.

인슐린 투여에는 3가지 방법이 있다. IM 매 시간마다 투여하는 방법, CRI 방법, 피내 인슐린 방법. 어떤 방법을 이용하여도 혈당을 천천히 낮추는 것이 중요하다.

매시간 근육 투여 방법-뒷다리 근육에 인슐린을 투여한다.

등결정형 인슐린을 0.2U/kg IM 한다. 혈당 수치를 매 1-2시간마다 평가한다.

CRI 방법은 등결정형 인슐린을 250 ml 0.9% NaCl 용기에 첨가한다.

피하내 인슐린 투여방법은 정상 탈수 교정된 환자에서 이용된다. 혈당 수치를 50-75mg/dl/hr의 속도로 떨어뜨려 200-250 mg/dl까지 낮춘다.

혈당 수치가 150-250 mg/dl로 안정화되고 환자가 안정화되면 (케톤뇨증이 해소되고 환자가 스스로 먹기 시작하면) PZI, NPH, Ultralente 인슐린 치료를 시작한다.

중시 간작용 인슐린으로 일반적으로 개에선 소/돼지 Lente 혹은 소/돼지 NPH를 초기 인슐린으로 사용한다. 초기 용량은 아침에 0.4-0.5U/kg SC로 투여한다. PZI 혹은 Humulin-U는 고양이에서 초기 인슐린을 투여할 때 좋다. 초기 용량은 1-3 U SC로 아침에 주사한다. 당조절에 문제가 있다면 q12h로 투여를 증가시킨다.

췌장염이 아니라면 환자에게 섬유질이 높은 사료 또는 w/d를 반복하여 제공하여 가능한 환자가 빨리 익숙해지도록 한다.

환자가 고삼투성 당뇨성 혼수에 있다면 정맥 카테터를 장착하고 혈청 칼륨 수치를 근거로 필요한 칼륨을 첨가한 Normosol-R 또는 LRS를 투여한다. 환자가 케톤산증이 없다면 거의 처음 치료 12시간 내에는 인슐린 투여하지 않고 수액 처치를 4시간 정도 한 후 천천히 시작한다. 혈당을 천천히 내리지 않으면 뇌부종의 위험이 있다.