패혈성 쇽과 진신성 염증반응 증후군

septic shock and systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

병인

신체의 어떠한 부분의 감염도 패혈성 쇽과 SIRS로 진행될 수 있다. SIRS의 또 다른 원인으로는 열사병, 외상, 뱀독, 곤충 교상, 종양과 췌장염이 있다. 다양한 종류의 사이토카인이 SIRS의 조정자이다. 그 원인에 관계없이 임상적인 증후군은 유사하다.

진단

SIRS의 진단은 다음과 같은 판단 기준의 존재 여부에 따라 결정된다.

체온이 37.8도 이하이거나 39.7도 이상이다.

심박동 수가 개에서는 분당 160회 이상이거나 고양이에서는 분당 250회 이상이다.

호흡수가 분당 20회 이상이거나 이산화탄소 분압이 32 mmHg 이하이다.

백혈구 수가 12000 이상이나 4000 이하 또는 띠 호중구가 10% 이상이다.

패혈성 쇽은 심인성, 혈량 감소성, 분포 성 쇽의 결합체이다. 위의 요소들 중 두 가지 이상을 가지고 있고, 적절한 수액 처치를 함에도 저혈압을 보여준다. 여기에 추가적으로 정신상태의 변화나 뇨 량 감소증, 젖산 산증 등과 같은 관류 이상을 보인다.

병력-환자는 면역억제적인 약물이나 화학치료를 받은 경력이 있을 것이다. 또한 외상이나 상처 감염 또는 근래에 치과 수술 등의 경력을 가지고 있을 수 있다. 환자는 고령이나 당뇨, 부신피질 기능 항진증, 영양 이상, 저단백혈증, 화상, 외상, 백혈병, 바이러스 감염 등 원발소 인성 질병을 가지고 있을 수 있다. 만약 환자가 중성화되지 않은 암컷이라면 최근에 강아지나 새끼 고양이를 출산했는지와 마지막 발적으로부터 얼마가 지났는지 확인하라. 동물의 이용 용도와 동물이 보호자와 집을 자유롭게 돌아다니는지, 야생동물과 접촉이 가능한지 등의 거주 환경을 조사한다. 추가적으로 정기적인 정맥 주사용 카테타나 요 카테타, 장세척, 완전 비경구 영양공급, 장기 생검 등 병원에서 일어날 수 있는 칩습적인 과정 역시 환자에게 패혈증을 유발할 수 있다.

신체검사

먼저 초기의 패혈성 쇽인 환자에서 보이는 것은

충혈된 벽돌색의 점막

모세혈관 충전 시간이 1초 미만

빈맥

빠른 호흡

발열

심하게 뛰는 맥박

침울 또는 흥분

일반적으로 만졌을 때 따뜻함

패혈성 쇽이 진행됨에 따라

점막이 점점 창백해지며 진흙빛의 분홍색에서 회색을 띠거나 창백해진다.

모세혈관 충전 시간이 2초 이상이다.

맥박이 약해지며 촉진하기 어려워진다.

사지말단이 차진다.

패혈증 병소의 임상증상을 찾기 위해 몸 전체를 검사한다.

눈으로 보이는 상처가 없더라도 종창이나 발열, 통증을 찾아본다.

심장 청진을 한다. 비정상적인 심박동 수, 리듬 또는 잡음은 심내막염을 의심한다. 심음이나 폐음이 잘 들리지 않을 경우에는 농흉을 의심할 수 있다.

폐렴 환자는 기침을 하며 수포음 또는 쌕쌕거리는 소리는 청진할 수 있다.

복부 전반을 샅샅이 촉진하여 관통 창이 있는지 찾아본다.

사지 모두를 촉진하고 근막염이나 근육염, 연조직염이 있는지 흉부, 복부, 골반의 근육을 촉진한다.

경부와 모든 척추를 조심스럽게 검사한다. 수막염을 가진 환자는 자주 경부의 통증과 운동범위의 감소를 보여준다. 척추를 따라 나타나는 통증은 디스크 척추염을 나타낸다.

주요한 패혈증 병소는

복강

소화관

생식관

요관

호흡관

흉강

심장 판막

치아와 치주 조직

패혈성 쇽과 SIRS가 진행됨에 따라 환자는 다발성 장기부전 증후군(MODS)을 보이거나 여러 장기의 기능이 멈추기도 한다.

쉽게 폐사한다.

실험실 평가

환자의 상태를 신속하게 검사하기 위해 PCV, TS, 혈당, BUN, ACT와 방광 천자를 통한 요검사를 한다.

CBC와 전해질, 응고검사, 혈액가스 등을 포함한 모든 혈청화학검사를 한다. 먼저, 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 관찰될 것이다. 질병이 진행됨에 따라 핵좌방이동백혈구들이 보이게 될 것이다.

마그네슘 값을 측정한다. 혈청 마그네슘이 0.7 mmol/l 이하일 경우 보조제를 넣는다.

요를 배양하고 감수성을 측정하기 위해 방광 천자를 통해 오염되지 않게 채취한다.

동맥압과 중심 정맥압을 측정한다.

세포학적 검사와 배양 감수성 검사를 위해 복강이나 흉강 삼출물 또는 농양이나 의심되는 패혈 소에서 천자를 한 가검물을 검사한다.

패혈 소가 복강 내에 있는 것으로 의심이 되나, 복강 천자에 의한 결과가 만족스럽지 못할 경우 진단적인 복강 세척을 실시한다.

세균성 폐렴이 의심되는 환자에는 기관지 폐포 세척이나 기관 세척이 도움이 된다.

관절의 천자는 다리를 절거나 발열, 통증, 관절 내 삼출, 종창 등이 있을 때 실시한다.

심전도-심장 박동수, 리듬, 복합 증상을 평가한다

초음파-패혈 병소를 찾아내는 데 복부와 흉부를 검사하는 것이 도움이 된다.

치료

보호자에게 진단, 예후, 치료비용에 대하여 알린다.

패혈증을 유발한 원발 원인을 찾아 치료한다.

임상증상에 대한 대응뿐 아니라 합병증을 미리 예견을 하는 것이 환자의 생존에 중요하다.

보조적으로 산소를 투여한다

정맥 카테터를 확보하고 혈액과 요 가검물을 채취한다.

울혈이나 장기성 허혈을 방지하기 위하여 하트만이나 Normosol-R 등 평형 전해질 용액을 다량 정맥으로 투여한다.

7.5%의 고장성 식염수를 4ml/kg 투여하여 과급성의 상태에서 소생시키는 데 도움이 되지만, 이에 이어 곧 정질액이나 정질액과 교질액의 혼합 용액으로 수액 처치를 하여야 한다.

패혈의 원인으로 의심되는 병원체가 있다면 항생제 처치가 필요하며 이는 장관이나 간으로의 전파를 예방하는데 필요하다.

환자 상태가 좋아지지 않는다면 발열과 백혈구 수를 측정한 후 항생제를 교체하는 것을 고려한다. 환자를 재평가하고 병력과 진료에 사용된 자료를 재분석한다.

심혈관계의 상태가 여러 처치에도 불구하고 위태로운 상태라면, 혈압 상승제와 수축력 강화제를 투여한다.

PCV를 계속 모니터 하여 적어도 30% 이상이 되도록 한다.

혈당을 모니터 하여 100-200 mg/dl 수준을 유지하도록 한다.

혈액가스를 모니터 하여 환자의 산도를 최적화한다.